Répondez aux questions et indiquez vos informations personnelles et votre état de santé pour votre rendez-vous en massothérapie.

Identification
Loisirs (+ fréquence)

Sports, activités physiques, passe-temps… (facultatif)

Massage
1er massage de détente ?
1er massage thérapeutique ?
Renseignements sur l’état de santé

Souffrez-vous de : (répondez Oui ou Non à chaque ligne)

Maladie respiratoire
Maladie cardiaque
Maladie chronique
Tension artérielle
Maladies ou lésions cutanées
Maladie contagieuse
Diabète, hypoglycémie
Phlébite ou varices
Problèmes de glande thyroïde
Constipation (allez-vous à la selle tous les jours ?)
Possibilité de grossesse
Problèmes de sommeil
Allergies (fruits, noix, aspirine, pénicilline, autres…)
Chirurgie(s)
Accident, entorse, fracture
Médicament(s)
Avez-vous consommé dans les 3 dernières heures des drogues ou de l’alcool ?
Consentements et signature
Autorisez-vous Massothérapie 3LCA à communiquer avec vous par courriel ?